“藥品無(wú)效，是最大的不安全”

作者：南方周末

國(guó)家食藥總局局長(zhǎng)畢井泉在第一屆中國(guó)藥品安全論壇上坦承，“從現(xiàn)狀看，我國(guó)藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用中還存在很多隱患?！?br />
在所有開出的藥物中，一半以上存在配比或銷售不當(dāng)?shù)膯栴}，而且有半數(shù)患者沒有正確用藥。

“藥品安全貫穿藥品的全生命周期和全環(huán)節(jié)，是一項(xiàng)需要全社會(huì)共同關(guān)注、共同努力、共同參與的系統(tǒng)工程?！?br />
“這是我工作近30年來(lái)的痛?！笔锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院藥事部主任馮欣說話間有點(diǎn)哽咽。

2016年10月18日上午，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局舉行“全國(guó)安全用藥月”啟動(dòng)儀式暨第一屆中國(guó)藥品安全論壇，馮欣是論壇上參與分享環(huán)節(jié)的一位嘉賓。

馮欣分享的，是十幾年前的事。一位托她買藥的朋友，因?yàn)椴欢忈寗┎荒荜_服用，一直給患有癲癇的孩子用錯(cuò)誤方法服藥，導(dǎo)致疾病沒有控制住，孩子的智力永遠(yuǎn)無(wú)法恢復(fù)。

十幾年來(lái)這樣的不幸，依然每天都在上演。成分不足或過量、雜質(zhì)過多、藥品污染、操作不規(guī)范，藥監(jiān)部門頻頻查處類似的案例。

藥品安全是世界各國(guó)的共同挑戰(zhàn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，在所有開出的藥物中，一半以上存在配比或銷售不當(dāng)?shù)膯栴}，而且有半數(shù)患者沒有正確用藥。在世界各地，不安全藥物實(shí)踐和用藥錯(cuò)誤都屬于患者安全事件的主要原因。

根據(jù)美國(guó)食品和藥品管理局（FDA）的定義，美國(guó)藥品安全的內(nèi)容分為質(zhì)量安全（safety）和數(shù)量安全（security）兩項(xiàng)，前者指藥品的生產(chǎn)缺陷、錯(cuò)誤用藥、副作用和其余不確定風(fēng)險(xiǎn)對(duì)人體健康不造成危害，也就是藥品質(zhì)量安全有效和可控；后者則是本國(guó)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)提供的藥品數(shù)量及品種滿足消費(fèi)者的基本需求，從而保障藥品可及性。

“從現(xiàn)狀看，我國(guó)藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、使用中還存在很多隱患?！痹跁?huì)上，國(guó)家食藥總局局長(zhǎng)畢井泉直言不諱，“隨著醫(yī)藥科技的進(jìn)步，標(biāo)準(zhǔn)的提高，我國(guó)藥品質(zhì)量和監(jiān)管水平也在逐步提高，但與人民群眾的期待仍有差距。一些偽科學(xué)知識(shí)謠言的傳播，虛假?gòu)V告、夸大宣傳，都給公眾帶來(lái)了用藥的誤導(dǎo)。監(jiān)管部門要加強(qiáng)藥品研發(fā)、生產(chǎn)過程的檢查，嚴(yán)肅查處數(shù)據(jù)造假、摻雜使假等違法行為，確保研發(fā)、生產(chǎn)、流通中所有數(shù)據(jù)真實(shí)、可靠、完整、可追溯。

“藥品安全貫穿藥品的全生命周期和全環(huán)節(jié)，是一項(xiàng)需要全社會(huì)共同關(guān)注、共同努力、共同參與的系統(tǒng)工程?！敝袊?guó)工程院院士、中國(guó)藥學(xué)會(huì)理事長(zhǎng)桑國(guó)衛(wèi)說。

新藥安全性待提升

桑國(guó)衛(wèi)深知這一問題的復(fù)雜性。

在他看來(lái)，在藥品研發(fā)階段，最重要的是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)作風(fēng)，科學(xué)的實(shí)驗(yàn)過程，嚴(yán)禁數(shù)據(jù)造假。對(duì)于在監(jiān)測(cè)中出現(xiàn)安全性問題的藥品，其品種注冊(cè)申請(qǐng)不能獲得批準(zhǔn)。藥品上市后，企業(yè)要牢固樹立“藥品安全第一責(zé)任人”意識(shí)。而在使用環(huán)節(jié)，則要保證藥品的正確、適當(dāng)使用。

當(dāng)前中國(guó)正處于藥品安全問題的“易發(fā)期”。長(zhǎng)期研究藥品政策的國(guó)家行政學(xué)院副教授胡穎廉曾分析，改革開放三十多年來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家在不同時(shí)期漸次出現(xiàn)的問題，在我國(guó)當(dāng)前一段時(shí)期內(nèi)集中出現(xiàn)。不僅有市場(chǎng)發(fā)育不成熟和生產(chǎn)水平低下帶來(lái)的假劣藥品問題；還存在風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)特有問題，如新特藥的長(zhǎng)期安全有效性；更有工業(yè)化生產(chǎn)蘊(yùn)含的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。

2015年7月22日開始，食藥總局對(duì)待批生產(chǎn)的1622個(gè)藥物臨床試驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)真實(shí)性、規(guī)范性核查，結(jié)果在行業(yè)引發(fā)震動(dòng)，大批企業(yè)自撤品種，加上被查處的，約八成涉及數(shù)據(jù)不真實(shí)、不完整、不規(guī)范，并有11家研究機(jī)構(gòu)被立案調(diào)查。主要問題在于，生物等效性試驗(yàn)造假和在Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)存在修改數(shù)據(jù)、漏報(bào)或未按照相關(guān)流程上報(bào)嚴(yán)重不良事件（SAE）等問題。

“數(shù)據(jù)不真實(shí)，會(huì)帶來(lái)很大的安全隱患，也是企業(yè)必須避免的?！鼻百愔Z菲亞太研發(fā)總裁、基石藥業(yè)CEO江寧軍說，這反映了我國(guó)新藥臨床試驗(yàn)體系還存在很大不足。

在他看來(lái)，對(duì)比歐美，中國(guó)目前新藥所做的臨床試驗(yàn)一是數(shù)量偏少、二是時(shí)間偏短、三是參與人數(shù)少，一些試驗(yàn)的量和時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也缺乏上市后評(píng)價(jià)和長(zhǎng)期觀察。他曾做過一項(xiàng)全球超過兩萬(wàn)人參與的治療心肌梗死的新藥臨床項(xiàng)目——這一數(shù)量在國(guó)內(nèi)是不可想象的。以國(guó)外已經(jīng)上市的藥物在中國(guó)的臨床試驗(yàn)為例，我國(guó)藥監(jiān)部門只要求有幾百例病人參與。

“中國(guó)藥物安全的問題一直被掩蓋了?！币晃唤咏鼑?guó)家食藥總局的臨床專家表示，因?yàn)橹袊?guó)95%以上都是仿制藥，同樣的藥物西方已經(jīng)做過大量試驗(yàn)，不會(huì)出什么大問題。但他擔(dān)心今后創(chuàng)新藥越來(lái)越多，會(huì)暴露新的問題。

重拳治隱患

“藥品如果無(wú)效，會(huì)貽誤治療，浪費(fèi)資源，這也是最大的不安全?！碑吘f，作為監(jiān)管部門，他們會(huì)嚴(yán)把藥品的“上市關(guān)”。

2015年下半年開始，國(guó)家食藥總局開展了一系列從上至下的藥品審評(píng)審批制度改革，包括仿制藥一致性評(píng)價(jià)、中成藥一致性評(píng)價(jià)、嚴(yán)查數(shù)據(jù)造假，其重要目的便是“全面提升藥品質(zhì)量安全”。

“堅(jiān)持用最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)來(lái)要求，使仿制藥質(zhì)量達(dá)到國(guó)際水平，堅(jiān)持用創(chuàng)新推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展已經(jīng)成為中國(guó)制藥產(chǎn)業(yè)、監(jiān)管部門和全社會(huì)的共識(shí)?！眹?guó)家藥品審評(píng)中心（CDE）主任許嘉齊說，他們正在力圖改變過去30年“不注重質(zhì)量、不注重創(chuàng)新”的傳統(tǒng)發(fā)展模式。

“這是對(duì)高質(zhì)量藥物的上市掃清障礙?！焙f廉評(píng)價(jià)道。在他看來(lái)，國(guó)家食藥總局的改革實(shí)際上是從監(jiān)管的角度助推了藥品產(chǎn)業(yè)的供給側(cè)改革，標(biāo)準(zhǔn)提高會(huì)打掉很多小散藥企，也給創(chuàng)新優(yōu)質(zhì)的企業(yè)更多生存空間。

“現(xiàn)在的調(diào)整變化必然會(huì)帶來(lái)利益調(diào)整和沖突?！痹S嘉齊會(huì)后告訴南方周末記者，自己和整個(gè)審評(píng)中心都承受著很大壓力。在解決好積壓的審評(píng)任務(wù)之前，他甚至都不敢參加社會(huì)邀請(qǐng)的活動(dòng)，因?yàn)槠髽I(yè)會(huì)埋怨，“積壓那么多，怎么還出來(lái)參加活動(dòng)？”

“大刀闊斧”的改革下，審評(píng)積壓與創(chuàng)新已初見成效。截至2016年9月底，他們已完成今年的審評(píng)任務(wù)8868件，是2015年同期完成的兩倍，審評(píng)積壓量由2015年高峰時(shí)的近22000件已經(jīng)降至目前的11100多件。中藥和生物制品臨床試驗(yàn)申請(qǐng)及補(bǔ)充申請(qǐng)已實(shí)現(xiàn)按法定時(shí)限審評(píng)。全年將完成審評(píng)任務(wù)11000件。

“今年年底，化藥創(chuàng)新藥臨床試驗(yàn)申請(qǐng)將實(shí)現(xiàn)按時(shí)限審評(píng)。到2018年我們將能全部按時(shí)限審評(píng)。”許嘉齊在會(huì)上表態(tài)。

“把藥師還給患者”

中國(guó)藥品80%左右在醫(yī)院銷售，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥對(duì)安全用藥至關(guān)重要。但在國(guó)內(nèi)，藥師的重要性一直被忽視，很多時(shí)候患者對(duì)藥師的概念可能就是門診和病房發(fā)藥的。

“我們不但要將醫(yī)生、護(hù)士還給患者，也應(yīng)將藥師還給患者?！瘪T欣說，藥師與醫(yī)師可以從不同知識(shí)角度互為補(bǔ)充，為患者提供和設(shè)計(jì)最安全、最合理的用藥方案，避免藥物間不良的相互作用，排查影響藥物治療的因素。

馮欣和她的同行見過不少每天吃幾十種藥的病人。曾有一個(gè)老人拿了二十幾種藥來(lái)，最后，他們把不必要、重復(fù)、有沖突的藥都給精簡(jiǎn)清理后，發(fā)現(xiàn)老人只用吃6種藥就完全可以滿足醫(yī)療需求了。

民眾因缺乏自我藥療知識(shí)而超劑量、超范圍、不合理用藥，也是導(dǎo)致基層藥品安全問題的重要原因。

2015年暑假，北京大學(xué)藥學(xué)院藥劑系碩士生楊岸蒲和其他七十余名志愿者，深入到全國(guó)的12個(gè)省份，總計(jì)發(fā)放并回收了2500余份調(diào)查問卷，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村只有20%的人會(huì)在服藥前閱讀藥品說明書。而高達(dá)59%的受訪者認(rèn)為，“自我感覺癥狀減輕時(shí)就可以停用藥品”。但以高血壓為例，如果血壓降至正常后突然停藥，血壓可在短時(shí)間內(nèi)大幅度上升，甚至超過治療前的水平。

藥品不良反應(yīng)的記錄，也被長(zhǎng)期忽略?！巴环N藥物，中國(guó)人的用量是最大的，不良反應(yīng)記錄卻是最少的，我從來(lái)沒有看到因?yàn)橹袊?guó)人出現(xiàn)不良反應(yīng)而導(dǎo)致全球撤藥的例子?！北本┮患胰揍t(yī)院不愿具名的醫(yī)生說。

2015年《國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告》顯示，我國(guó)八成以上的不良反應(yīng)仍以醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告為主，藥品生產(chǎn)企業(yè)報(bào)告只占1.4%，經(jīng)營(yíng)企業(yè)報(bào)告占16%，個(gè)人及其他來(lái)源的報(bào)告占0.4%。

在這位醫(yī)生看來(lái)，中國(guó)目前的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)基本癱瘓。由于責(zé)任不明，企業(yè)、醫(yī)生都不愿意為承擔(dān)責(zé)任而主動(dòng)申報(bào)藥品的不良反應(yīng)。于是，醫(yī)生每天在醫(yī)院都會(huì)看到或輕或重的藥品不良反應(yīng)，但他們往往選擇去告訴藥房“不要進(jìn)這種藥了”，而不是報(bào)告政府或企業(yè)。

“我們的藥品管理法十幾年沒有修訂了，從立法上，就應(yīng)該明確不良反應(yīng)報(bào)告誰(shuí)來(lái)報(bào)。應(yīng)該明確企業(yè)是第一責(zé)任人，政府更有責(zé)任建立一個(gè)完善的藥物警戒系統(tǒng)?！痹撫t(yī)生建議。